Strefa dobrych emocji Jacek Kielin

Czy można połączyć podejście oparte na dowodach naukowych z podejściem relacyjnym?

5 listopada 2019

Ostatnio natknąłem się na informację dotyczącą pewnego specjalisty, który w opisie swoich zainteresowań zawodowych podał, że łączy podejście oparte na dowodach (konkretnie behawioralne) z podejściem relacyjnym. Ponieważ utożsamiam się z podejściem relacyjnym, więc chwyciłem od razu za telefon i zadzwoniłem do koleżanki, która jak ja, identyfikuje się z tego typu myśleniem i zapytałem czy takie połączenie jest możliwe. Jednoznacznie stwierdziła, że nie jest możliwe. Odetchnąłem z ulgą, że nie tylko mi takie połączenie wydaje się nielogiczne.

Nielogiczne jest już samo szukanie i łączenie podejść, przez tych dla których ważne jest aby pracować metodami, których skuteczność została potwierdzona naukowo, z metodami, których skuteczności naukowo nie potwierdzono (czyli bezwartościowym z naukowego punktu widzenia). To trochę tak jakby lekarz oprócz zaleceń medycznych w intencji pacjenta przed ołtarzykiem palił kadzidło i się tym chwalił. Po co łączyć coś skutecznego z czymś nieskutecznym?

Mogę sobie wyobrazić różne powody takiego zestawienia podejść np. marketingowe. Po prostu takie zestawienie dobrze brzmi, więc czemu tak o sobie nie napisać? Podejście naukowe dodaje wiarygodności, a relacyjne, czyni to podejście bardziej ludzkim. Wszystko na poziomie werbalnym łączy się wyśmienicie. Daje dobre skojarzenia. Pozwala być za i jednocześnie przeciw, więc zadowolić wszystkich. To takie postępowanie wg zasady „Panu Bogu świeczkę, a diabłu ogarek”.

Może być też tak, że autor takiego połączenia podejść, nadawał inne znaczenie słowom niż ja to robię. Może chciał po prostu zaznaczyć, że pracuje metodami dyrektywnym i niedyrektywnymi . O ile prawidłowo realizowane zajęcia niedyrektywne (proaktywne) są zawsze zgodnie z podejściem relacyjnym (niektórzy utożsamiają te dwa pojęcia), to metodyka dyrektywna już niekoniecznie – choć jest to możliwe. Przynajmniej w moim rozumieniu.

Czasem terapeuci i nauczyciele mają przekonanie, że podejście realacyjne oznacza bycie miłym dla osoby z którą się pracuje. Wkładają dużo wysiłku, żeby w trakcie pracy okazywać w różnej formie życzliwość czy sympatię. Nic to jednak wspólnego z podejściem relacyjnym nie ma. Dość łatwo można być miłym i przerażającym jednocześnie, jak bardzo miła siostra Ratched z filmu „Lot nad kukułczym gniazdem”.

Dlaczego te dwa punkty widzenia terapii są nie do połączenia na poziomie elementarnej logiki?

Wyjaśnienie tej kwestii nie jest takie proste. Generalnie specjaliści dość łatwo łączą różne podejścia. Rzadko się spotyka kategoryczne wykluczanie innych podejść. Dr Nela Grzegorczyk-Dłuciak, która jest w wielu kwestiach dla mnie autorytetem (z którym często się nie zgadzam, ale dla mnie autorytetem jest ten, z którym muszę się intelektualnie mierzyć, a nie zgadzać) wyklucza stosowanie innych niż behawioralne podejść w terapii. Zazwyczaj jednak oddziaływania terapeutyczne to mozaika, niestety zazwyczaj dość przypadkowo zestawionych ze sobą metod. Wiadomo, że każda metoda ma jakieś zalety, więc jedna drugą uzupełnia. W ogóle dlaczego jedno podejście miałoby przeszkadzać w stosowaniu innego? Już tak bardzo ogólnie postawiony problem może wielu osobom wydać się mało istotnym. Tak myśląc wszystko można łączyć ze wszystkim. W odróżnieniu od Neli Grzegorczyk-Dłuciak uważam, że metody i podejścia można łączyć, ale trzeba to robić umiejętnie. To osobny problem, którego nie będę rozwijał.

Wyzwaniem może być słabe zrozumienie przez ogół, nie tylko czym jest podejście relacyjne, ale przede wszystkim, czym są naukowe dowody skuteczności jakiejś metody pedagogicznej. Niektórym może się wydawać, że naukowy dowód w pedagogice czy terapii psychologicznej jest takim samym, jak dajmy na to w medycynie. Często zresztą w różnych zestawieniach metod opartych na dowodach naukowych, zestawiane są metody pedagogiczne i medyczne (np. jakieś lekarstwa). Czyli z naukowego punktu widzenia dostrzega się działanie pedagogiczne analogicznie do lekarstwa lub jakieś procedury medycznej. Dla niektórych dyskusyjna jedynie może być kwestia rzetelności, takich czy innych badań, pod względem metodologicznym. Dla nich, jeżeli badanie jest rzetelne, to w zasadzie nie ma problemu, aby na nie się powoływać.

Z punktu widzenia terapeuty relacyjnego problem jednak jest i to fundamentalny.

Może najłatwiej będzie mi go pokazać na przykładzie. Dajmy na to chcielibyśmy znaleźć jakąś naukową metodę skutecznie leczącą homoseksualizm. Szukamy jej na autyzm, to przecież możemy poszukać i na homoseksualizm. No i mamy naukowe pytanie. Jak potwierdzić, że nasza metoda na homoseksualizm jest skuteczna? Musimy znaleźć jakieś kryterium potwierdzające skuteczność.

Powiedzmy, że tym kryterium będzie związek erotyczny z osobą o płci przeciwnej trwający minimum rok. Kryteria można dowolnie uściślić, nie o to mi jednak chodzi. Wszyscy jednak rozumiemy, że jeżeli to kryterium uda się osiągnąć, nie oznacza to w jeszcze, że orientacja homoseksualna została wyleczona i że nasza terapia jest skuteczna. Nawet jeżeli za kryterium ustalimy, że osoba o skłonnościach homoseksualnych publicznie zadeklaruje, że już ich nie ma, nie musi to oznaczać, że problem zostanie rozwiązany, bowiem istnieje wiele skutecznych technik manipulacji bądź presji, aby taką deklarację uzyskać bez jakiegokolwiek dotknięcia problemu. No i najbardziej podstawowe pytanie, po co leczyć kogokolwiek z homoseksualizmu?

Tak jest absolutnie zawsze w naukowym potwierdzaniu skuteczności metod pedagogicznych. Skuteczność metody pedagogicznej potwierdzonej naukowo, nie dotyczy z definicji tego, co jest problemem konkretnej osoby z którą pracuje nauczyciel czy terapeuta. Skuteczność można zmierzyć jedynie wg zewnętrznych kryteriów ustalonych przez specjalistów. Naukowo potwierdzamy jedynie rozwiązanie naszych problemów jakie mamy z jakąś osobą np. z autyzmem. Szukając naukowo potwierdzonej skuteczności traktujemy tę osobę jak bolące kolano, które ma przestać boleć.

Dla terapeuty lub nauczyciela o podejściu relacyjnym, naukowe wyniki potwierdzające skuteczność jakiejś metody, nie mają absolutnie znaczenia i nie zawraca on na nie uwagi, gdyż nie są one istotne z punktu widzenia osoby z którą pracuje. Podejście relacyjne, z naukowego punktu widzenia, może być skuteczne lub nie. Nie o taką jednak skuteczność chodzi terapeucie relacyjnemu. Czasem mu uda się trafić w bramkę którą ustawi badacz badający jakieś podejście. Ale nawet jak taka skuteczność zostanie potwierdzona obiektywnie, to nie wykaże ona tego nad czym terapeuta relacyjny pracował towarzysząc osobie potrzebującej pomocy w jej subiektywnym wewnętrznym świecie.

W medycynie w zasadzie nie ma tego problemu. Jak kogoś boli brzuch, to szuka lekarstwa, które z naukowo potwierdzoną skutecznością, sprawią, że brzuch przestanie boleć. Lekarz nie wchodzi w relację z brzuchem. Brzuch nie myśli, nie ma wolnej woli, nie ma uczuć, pragnień, planów na dziś i na najbliższy rok, nie kocha ani nie nienawidzi, nie ma wyobrażeń siebie i innych, nie boi się śmierci ani odrzucenia, nie jest w osobowych relacjach z innymi – brzuch to brzuch, taka biologiczna bezmyślna struktura. Lekarstwo na nią działa lub nie, co można zmierzyć.

Dylemat którego nie widzą osoby łączące podejście relacyjne z metodami opartymi na dowodach opisał lekarz – psychiatra – prof. Antoni Kępiński w swojej książce pt. „Poznanie chorego” (PZWL W-wa 1978 s.16) : Stoi psychiatra na rozdrożu, bo stosując metody obowiązujące w naukach przyrodniczych, wie, że traci to co w psychiatrii jest najistotniejsze i najciekawsze – świat przeżyć drugiego człowieka; poza tym krzywdzi chorego, traktując go jako przedmiot czy automat, a starając się spostrzec i zrozumieć subiektywny świat chorego, odrywa się od twardego gruntu naukowego”

Przy takim „naukowym” jednak stawianiu metody badawczej (…) zamiast człowieka otrzymuje się automat reagujący w określony sposób na naciśnięcie odpowiednich guzików”.

Ciekawe jest jak prof. Kępiński opisał terapeutów szukających dowodów naukowych na skuteczność swoich działań: (s.20) „Postawa naukowca przypomina trochę postępowanie chorego z natręctwami; wciąż sprawdza on to co widzi i słyszy, podobnie jak chory sprawdza czy zamknął drzwi, czy zakręcił kurek od gazu itp.”

Na koniec dam przykład. Ostatnio opisywałem moje wrażenia po przeczytaniu książki: Jessica Minahan i Nancy Rappaport pt. „Kod zachowania. Jak rozszyfrowywać i zmieniać najtrudniejsze zachowania”. Wydawnictwo Fraszka Edukacyjna Warszawa 2014 https://jacekkielin.pl/chyba-zostane-behawiorysta/

Autorki reprezentują tradycję behawioralną. Jednakowoż zauważają, że dotychczasowe pomysły behawiorystów nie były skuteczne. Jak czytałem takie słowa napisane ręką behawiorystki, wszystko we mnie się podniosło! Jak to? Przecież w metodę behawioralną wbudowany jest pomiar! Behawiorysta nie ma prawa robić niczego, co nie jest obiektywnie naukowo potwierdzone jako skuteczne! Autorki niestety pomijają wyjaśnienie tego, co rozumieją za skuteczne. Pewnie zauważyły to, co ja próbuję tu wyjaśnić, że to co naukowo potwierdzamy, nie jest tym co jest subiektywnie doświadczanym problemem ludzi z którymi pracujemy.

A co według autorek jest skuteczne? Różne formy czegoś co w literaturze nazywane było kiedyś „podążaniem za dzieckiem”. Naturalnie używają do tego opisu innych słów. Przykładowo, jedną z proponowanych technik jest tzw. „grupa lunchowa”. Mniej więcej polega ona na tym, aby uczniowi, który sprawia problemy wychowawcze, zaproponować zjedzenie wspólnie obiadu. Na taki obiad uczeń może zaprosić kilku swoich najbliższych kolegów.

W zasadzie nie jest jasne, co na takim obiedzie ma się wydarzyć. Wszyscy rozumiemy, że obiad jest tylko pretekstem do wspólnego spotkania. Można w trakcie obiadu grać w jakąś grę, rozmawiać …

Ale to co się dzieje, dotyczy subiektywnej przestrzeni wewnętrznej nauczyciela i uczniów, więc nie jest mierzalne. Oni przechodzą wewnętrznie wspólnie jakiś kawałek drogi. Uczeń, który sprawiał problemy realizuje jakieś ważne dla siebie cele i robi to wspólnie z nauczycielem. Celem tym nie jest jednak eliminacja zachowania trudnego! Ani dla ucznia, ani dla nauczyciela! Zwłaszcza dla nauczyciela! Jeżeli nauczyciel potraktowałby ten lunch zadaniowo, jako technikę, metodę redukcji zachowań trudnych, to nie będzie miał szansy na spotkanie się uczniem podczas takiego posiłku.

Nauczyciel nie może iść na lunch z uczniem z zamiarem zrealizowania jakiegoś naukowo mierzalnego efektu, ale z ciekawością poznania drugiej osoby. Obiad temu sprzyja. Zewnętrzny obserwator – naukowiec może dostrzec w niektórych wypadkach, że zaburzone zachowanie zniknęło po takim obiedzie. Pytanie się jednak nauczyciela, który jadł ten obiad, jakimi metodami pracował będąc z uczniem (i czy są to metody o potwierdzonej naukowo skuteczności) nie ma sensu.

Czy przypadkiem behawioryści nie próbują połączyć metod opartych na dowodach z podejściem relacyjnym? Moim zdaniem nie. Tego nie da się połączyć. Przychodząc na spotkanie z drugim człowiekiem z zamiarem zrealizowania jakiegoś celu przestajemy go uważnie słuchać. 

Twierdzenie, że pracuje się w oparciu o metody naukowo weryfikowalne, jeżeli się pracuje w subiektywnym wewnętrznym świecie ucznia, jest według mnie tylko trzymaniem pewnego fasonu. Generalnie jednak z takiej wolty behawiorystów bardzo się cieszę.

Na koniec prof. Kępiński o psychiatrach zorientowanych humanistycznie: „Psychiatra o swojej drodze wie tylko tyle, że nie ma ona końca, i że idąc po niej ma się posługiwać swoimi oczami i uszami, tzn obserwować chorego i z nim rozmawiać. Ma to robić tak, by o chorym jak najwięcej się dowiedzieć, by jak najlepiej go zrozumieć. Jak to jednak zrobi, to jego prywatna sprawa. Nie można na to dać nawet ogólnych wskazówek, bo do każdego chorego trzeba inaczej podejść, a często nawet w stosunku do tego samego chorego trzeba sposób podejścia zmieniać. Po za tym droga też zależy od cech indywidualnych psychiatry…”

To co Kępiński pisał o psychiatrach dotyczy o wiele bardziej pedagogów, nauczycieli, psychologów, czyż nie?